Антифосфолипидный синдром (АФС) — одна из самых известных и при этом самых корректируемых причин повторных потерь беременности и осложнений. Без диагностики и терапии — повторные потери в 70-80% случаев. С терапией — благоприятный исход у 70-80% пациенток.
В этой статье — критерии диагностики, что и когда сдавать, тактика подготовки и беременности.
Что такое АФС
Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система вырабатывает антитела против фосфолипидов клеточных мембран. Эти антитела:
- Активируют свёртывание крови → тромбозы (артериальные, венозные)
- Нарушают плацентарный кровоток → потери беременности, плацентарная недостаточность
- Повышают риск преэклампсии, отслойки плаценты, ВЗРП
Виды АФС
- Первичный — изолированное заболевание
- Вторичный — на фоне других аутоиммунных (СКВ, ревматоидный артрит)
- Катастрофический — редкая тяжёлая форма с множественными тромбозами
Распространённость
- В общей популяции: 1-5% имеют положительные антитела (но без клинических проявлений АФС у большинства)
- У женщин с привычным невынашиванием: 15-20%
- У женщин с поздними потерями беременности: 20-30%
- У пациентов с тромбозом в молодом возрасте: 10-15%
Критерии диагностики (модифицированные Сапохо/Сидней)
Для диагноза АФС нужен минимум 1 клинический + 1 лабораторный критерий.
Клинические критерии
Сосудистые:
- ≥1 эпизод артериального, венозного или мелкососудистого тромбоза, подтверждённый изображением (УЗИ, МРТ) или гистологией
Акушерские:
- ≥3 последовательных самопроизвольных потерь беременности до 10 недели (без других объяснимых причин)
- ≥1 необъяснимая гибель морфологически нормального плода после 10 недели
- ≥1 преждевременные роды до 34 недели из-за преэклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности
Лабораторные критерии
(минимум один из трёх, двукратно положительный с интервалом ≥12 недель)
- Антикардиолипиновые антитела (aCL) IgG и/или IgM — средне-высокие титры (>40 GPL/MPL или 99-й перцентиль)
- Антитела к β2-гликопротеину I (anti-β2GPI) IgG и/или IgM — >99-й перцентиль
- Волчаночный антикоагулянт (LA) — выявленный по протоколу ISTH
«Тройной позитивный» АФС
Когда положительны все три теста — самая тяжёлая форма. Высокий риск тромбозов и осложнений беременности.
Кому нужно обследование
Обязательно
- 2 и более последовательные потери беременности (любого срока)
- 1 потеря на сроке 10+ недель
- Преэклампсия / тяжёлая ВЗРП до 34 нед в анамнезе
- Тромбозы в анамнезе (особенно в молодом возрасте)
- Семейная история АФС или ранних тромбозов
Опционально (по решению врача)
- Бесплодие неясной этиологии
- Возраст 35+ с одной потерей и другими факторами риска
- Положительные антинуклеарные антитела (АНА) на скрининге
Как сдавать
Стандартный пакет
- Антикардиолипиновые антитела IgG, IgM
- Антитела к β2-гликопротеину I IgG, IgM
- Волчаночный антикоагулянт — функциональный тест свёртывания
Двукратное подтверждение
- Первый раз — при первичном обследовании
- Второй раз — через минимум 12 недель
Если оба результата положительные — диагноз АФС. Если один положительный, второй отрицательный — повторить ещё через 12 недель или искать другие причины.
Сопутствующие анализы
- Полная коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, фибриноген, D-димер, антитромбин III)
- Гомоцистеин
- Тромбоциты
- ОАК
- Печёночные ферменты (риск HELLP)
Когда НЕ сдавать
- Во время беременности — антитела меняются динамически, интерпретация сложна
- В первые 6 недель после тромбоза/острого заболевания — ложно-положительные
- На фоне приёма прямых пероральных антикоагулянтов (НОАК) — некоторые тесты искажаются
Терапия
При планировании беременности (без беременности на момент диагностики)
- Аспирин 75-100 мг/сут — начало за 1-3 месяца до планируемого зачатия
- При тромбозе в анамнезе — постоянная антикоагулянтная терапия (НМГ, иногда варфарин — но варфарин отменяется перед беременностью, так как тератоген)
С момента подтверждения беременности
- Аспирин 75-100 мг/сут — продолжать
- НМГ (низкомолекулярный гепарин) — стартовать сразу
- Эноксапарин (Клексан) 40 мг 1 раз/сут или 20-40 мг 2 раза/сут
- Надропарин (Фраксипарин) — альтернатива
- Дозы корректируются по весу и истории тромбозов
Длительность терапии в беременности
- Аспирин — до 36 нед (отмена за 7-10 дней до родов)
- НМГ — до родов (отмена за 12-24 часа до планируемого вмешательства / индукции)
- После родов — продолжение НМГ 6-12 недель (риск тромбоза в послеродовом периоде высок)
Контроль
- Тромбоциты каждые 4-6 недель — риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении
- Анти-Xa активность при изменении дозы или весе
- УЗИ + допплер плода — стандартное наблюдение
- D-димер — динамика
Риски без терапии
- Повторная потеря беременности — 70-80% (vs 20-30% с терапией)
- Преэклампсия — повышенный риск
- Тяжёлая ВЗРП — задержка развития плода
- Преждевременные роды
- Отслойка плаценты
- Тромбозы у матери — особенно после родов
Сопутствующая поддержка
Дефициты
- Витамин D 50-70 нг/мл — иммуномодулирующий эффект
- Омега-3 1-2 г DHA/EPA — противовоспалительный
- Фолиевая кислота / метилфолат — стандарт при беременности
- Гомоцистеин — корректировать при повышении (B12, фолаты)
См. наши статьи «Витамин D при подготовке» и «После замершей беременности».
Образ жизни
- Без курения (ускоряет коагуляцию)
- Алкоголь — без
- Контроль массы тела
- Физическая активность — умеренная
- Длительное сидение — компрессионные чулки, движение
Сопутствующие заболевания
СКВ (системная красная волчанка)
- АФС часто сопровождает СКВ (вторичный АФС)
- Тактика беременности — совместно с ревматологом
- Гидроксихлорохин (плаквенил) — стандарт при СКВ, безопасен в беременности
Тромбофилия
- АФС + наследственная тромбофилия (Лейден, протромбин G20210A, MTHFR) — повышенный риск, более интенсивная терапия
Гипертензия
- Контроль АД до беременности
- Безопасные препараты при беременности (метилдопа, нифедипин)
Когда подключать смежных специалистов
- Гематолог — обязательно при диагнозе АФС
- Ревматолог — при подозрении на СКВ или другую системную аутоиммунную патологию
- Репродуктолог — при сочетании с бесплодием
Что НЕ работает
- «Аспирин по интернету без диагноза» — есть побочки и противопоказания, нужна оценка риска
- «Травы для разжижения крови» — не работает при АФС
- Игнорирование 1-2 потерь «потому что бывает» — при подозрительных факторах нужно обследование
- Прерывание терапии в середине беременности — высокий риск осложнений
- Самостоятельная отмена НМГ за неделю до родов — должна быть согласована с гематологом и акушером
Прогноз
С адекватной терапией:
- 70-80% женщин с АФС рожают здорового ребёнка
- Снижение риска повторной потери в 3-4 раза
- Снижение риска преэклампсии
- Снижение риска тромбозов матери
Итог
- АФС встречается у 1-5% популяции и у 15-20% с привычным невынашиванием
- Диагноз требует клинического + лабораторного критерия, двукратно с интервалом 12 нед
- Тройной тест: антикардиолипиновые AT, AT к β2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт
- Терапия беременности: аспирин до зачатия + НМГ с момента подтверждения
- Длительность: до 36 нед аспирин, до родов НМГ, +6-12 недель НМГ после родов
- Контроль гематологом и акушером
- Прогноз благоприятный при адекватной терапии
Если у вас были потери беременности или есть подозрение на АФС — оставьте заявку, мы поможем с расширенным обследованием и при подтверждении АФС — с разработкой плана терапии вместе с гематологом. Подробнее о тактике после потери — в нашей статье «После замершей беременности».
Для более системного контекста — сопровождение после потери беременности.