Третий триместр (28-40 неделя) — финишный этап беременности. Плод активно набирает вес, лёгкие созревают, организм матери готовится к родам. И в это же время повышаются риски (преждевременные роды, преэклампсия, гестационный диабет на стадии прогрессии). Поэтому наблюдение становится интенсивнее, а тревожные симптомы требуют немедленной реакции.
В этой статье — план визитов, обязательные обследования, подготовка к родам и красные флаги.
Что происходит с плодом
- 28-32 нед — активный набор веса (около 200-250 г/нед), формирование лёгочной системы, открытие глаз
- 32-36 нед — масса 2000-2700 г, рост 45-48 см, развитая моторика, реакции на свет и звук
- 37-38 нед — доношенный (полностью созревший) плод
- 38-40 нед — финальная подготовка к родам, опускание головки
- 40-42 нед — переношенная беременность, обычно требует индукции
К сроку родов плод весит 3000-3700 г в среднем, длина 49-52 см.
Что происходит с матерью
Физически
- Прибавка веса — 4-5 кг за весь триместр (до 11-16 кг общая)
- Одышка — диафрагма поднята растущей маткой
- Изжога — частая
- Отёки — допустимы умеренные на щиколотках; при выраженных + давление = преэклампсия
- Бессонница — большой живот, частое мочеиспускание
- Тренировочные схватки (Брэкстона-Хикса) — нерегулярные, безболезненные с 30 нед
- Опускание живота — за 2-4 недели до родов (у первородящих)
- Изменение шейки матки — укорочение, размягчение
Эмоционально
- Нарастание тревоги перед родами
- «Гнездование» — желание готовить дом
- Усталость и желание «уже скорее»
Визиты к врачу
| Срок | Визит | Что делается |
|---|---|---|
| 28-30 нед | Плановый | ОАК, ОАМ, ферритин, контроль веса/давления |
| 30-32 нед | УЗИ + допплерометрия | Биометрия плода, плацента, объём вод, кровотоки |
| 32-34 нед | Старт КТГ | Каждые 1-2 недели до родов |
| 32-34 нед | Плановый | Контроль ОАК, ОАМ |
| 35-37 нед | Скрининг GBS | Стрептококк группы B |
| 36 нед | Плановый | Подготовка плана родов |
| 38-40 нед | Еженедельные | Контроль зрелости шейки, КТГ, готовности к родам |
При сложных сценариях — чаще.
УЗИ + допплерометрия (30-32 нед)
Что оценивают
Биометрия плода:
- Бипариетальный размер (БПР) головы
- Окружность головы (ОГ)
- Окружность живота (ОЖ)
- Длина бедра (ДБ)
- Расчётная масса плода
Плацента:
- Расположение (исключение предлежания)
- Степень зрелости (норма к 32 нед — 1-2)
- Толщина
Околоплодные воды:
- Амниотический индекс или максимальный карман
- Норма АИ: 8-25 см
Кровоток (допплер):
- Маточные артерии
- Артерия пуповины (систоло-диастолическое отношение)
- Средняя мозговая артерия плода
Положение плода:
- Головное (норма к 32-34 нед)
- Тазовое (~3-4% к родам)
- Поперечное
Что важно
- Задержка роста плода (FGR) — расчётная масса <10 перцентиля для срока — тревожный сигнал
- Многоводие или маловодие — повод для уточнения
- Нарушения кровотока — оценка состояния плода
КТГ (с 32-34 нед)
Кардиотокография — основной метод мониторинга благополучия плода в III триместре.
Параметры
- Базальная ЧСС: 110-160 уд/мин
- Вариабельность: 5-25 уд/мин
- Акцелерации: учащения ≥15 уд на ≥15 сек, минимум 2 за 20 минут
- Децелерации: замедления — патология при определённых типах
- Активность матки: частота, длительность сокращений
Оценка по шкале Фишера или Доуза-Редман. Норма — 8-10 баллов.
Когда повторять
- Каждые 1-2 недели с 32-34 нед
- Чаще — при патологии (преэклампсия, ГД, ИЦН, FGR)
- В родах — постоянное мониторирование
Скрининг GBS (35-37 нед)
Стрептококк группы B (Streptococcus agalactiae) — бактерия, носительство которой бессимптомно у 15-30% женщин. При прохождении плода через инфицированные родовые пути — риск ранней неонатальной инфекции (пневмония, сепсис, менингит).
Тактика
- Посев из влагалища и прямой кишки на 35-37 нед
- При положительном результате — антибиотик в родах (обычно ампициллин, при аллергии — альтернатива)
- Снижает риск инфекции у новорождённого с 1:200 до 1:4000
Если делалось ранее или есть исключения
- При предыдущей беременности с положительным GBS и детской инфекцией — антибиотик без повторного скрининга
- При планируемом плановом кесаревом без активной родовой деятельности — антибиотик не показан
Подсчёт шевелений
Главный «домашний» показатель благополучия плода. С 28 недели должны быть регулярные ежедневные шевеления.
Метод Пирсона (10 шевелений)
- С 9:00 утра считаем шевеления
- Когда насчитали 10 — записываем время
- Если 10 шевелений за 12 часов — норма
- Если меньше — звонок врачу
Современный подход
- «Знайте свой паттерн» — у каждого плода свой ритм
- Резкое снижение активности (если обычно активный — стало вялым) — сигнал
- Не отсутствие, а изменение ритма по сравнению с обычным
Когда срочно к врачу
- Полное отсутствие шевелений >12 часов в III триместре
- Резкое ослабление активности после периода нормальной
- Ощущение «другой ребёнок» — паттерн полностью изменился
Анализы
Каждый визит
- ОАМ (белок, лейкоциты)
- Контроль веса, давления, отёков
- Высота дна матки
По графику
- 28 нед — ОАК, ферритин (часто появляется анемия)
- 32-34 нед — ОАК, по показаниям повторный ГТТ если был пограничным
- 35-37 нед — скрининг GBS
- При резус-отриц. — анти-D иммуноглобулин в 28-32 нед (если не вводили раньше)
По показаниям
- Коагулограмма перед родами
- Расширенная биохимия при преэклампсии
- ТТГ при АИТ
- D-димер при тромбофилии
Подготовка к родам
Сумка в роддом (в 36 нед готовая)
Документы:
- Паспорт
- Полис ОМС или контракт
- СНИЛС
- Обменная карта
- Результаты последних анализов
Для матери:
- Халат, ночные сорочки/футболки
- Послеродовые прокладки
- Бельё (специальные одноразовые трусы)
- Послеродовый бандаж
- Косметика, средства гигиены
- Зарядки, наушники
Для ребёнка:
- Подгузники для новорождённых
- Распашонки, ползунки
- Шапочка, носочки
- Крем под подгузник
- Влажные салфетки
Курсы для беременных
К 36 неделе желательно завершить:
- Базовый курс физиологии родов
- Дыхательные техники
- Партнёрские роды (если планируется)
- Грудное вскармливание (часто отдельно)
План родов
Обсудить с врачом:
- Куда планируется поступать
- Партнёрские роды или нет
- Анестезия (эпидуральная — да/нет/по ситуации)
- Особенности (ГД, тазовое предлежание, кесарево)
- Контакт «кожа к коже» сразу после родов
- Раннее ГВ
- Куда направят при экстренной ситуации
Питание и активность
Питание
- Калории: +200-300 ккал к стандартной потребности
- Белок 1.2-1.4 г/кг
- Жидкость 2-2.5 л/сут
- При изжоге: дробное питание, не лежать 1-2 часа после еды
- При запорах: клетчатка, движение, достаточно воды
- Без алкоголя, ограничение кофеина (200 мг/сут)
Активность
- Ходьба — продолжать
- Плавание
- Йога для беременных
- Упражнения для тазового дна (Кегеля)
- НЕ: высокоинтенсивный фитнес, контактные виды, экстрим
Сон
- На левом боку (улучшает плацентарный кровоток)
- Подушки между ног, под живот
- Не лежать на спине дольше нескольких минут после 28 нед
Опасные симптомы — немедленно к врачу
Срочно (звонок врачу или вызов скорой)
- Кровянистые выделения любой интенсивности
- Подтекание прозрачной жидкости — преждевременный разрыв плодных оболочек
- Схваткообразная боль — особенно регулярные сокращения раньше 37 нед
- Отсутствие шевелений более 12 часов в любой день после 28 нед
- Резкое ослабление шевелений по сравнению с обычным паттерном
- Сильная головная боль + нарушение зрения + отёки + повышение давления — преэклампсия
- Резкое нарастание отёков (за 1-2 дня)
- Резкое прибавление веса (>2 кг/нед)
- Боль за грудиной
- Температура >38°C дольше суток
- Обильные водянистые выделения
- Сильная боль в эпигастрии или правом подреберье — может быть HELLP-синдром
При первых признаках родов
- Регулярные схватки 5-7 минут (первородящие — 5 мин на протяжении часа)
- Отхождение слизистой пробки
- Подтекание вод
- Сильная боль в нижней части живота и пояснице
Что НЕ делать
- Не игнорировать снижение шевелений — это лучший способ заметить проблему рано
- Не пропускать КТГ и скрининг GBS — стандартные обследования с доказанной эффективностью
- Не «есть за двоих» — избыточная прибавка веса повышает риски
- Не лежать долго на спине — синдром нижней полой вены
- Не путешествовать после 36 недели
- Не самолечиться — даже изжога и отёки требуют согласования терапии
Когда переходить на «больничный»/декрет
В России декретный отпуск стандартно с 30 недели (28 при многоплодной). Можно работать дольше при нормально протекающей беременности и согласовании с работодателем, но не за счёт здоровья.
Прогноз
При нормально протекающей беременности и регулярном наблюдении прогноз благоприятный. Современная медицина позволяет:
- Раннюю детекцию преэклампсии
- Контроль ГД и предотвращение макросомии
- Своевременную родоразрешение при FGR
- Снижение перинатальной смертности до минимума
Итог
- Визиты — каждые 2 недели до 36 нед, потом еженедельно
- УЗИ + допплер на 30-32 неделе
- Скрининг GBS на 35-37 неделе
- КТГ с 32-34 недели каждые 1-2 недели
- Подсчёт шевелений ежедневно
- Сумка в роддом готова к 36 неделе
- Опасные симптомы — кровотечение, отсутствие шевелений, преэклампсия, боль в эпигастрии — немедленно к врачу
Если ищете клинику для системного ведения 3 триместра и подготовки к родам — оставьте заявку, мы поможем составить план с одним врачом, сопровождением между визитами и подготовкой к роддому. Параллельно — нутрициологическая поддержка у Евгении Трушниковой.
Подробнее о ведении 1 и 2 триместра — в наших статьях «Первый триместр» и «Второй триместр».