Дисплазия шейки матки и планирование беременности: степени, лечение, сроки

Дисплазия шейки матки — одна из самых частых причин беспокойства при подготовке к беременности. Изменённый ПАП-тест получают многие, и почти всегда это вызывает вопросы: насколько серьёзно, нужно ли лечить, можно ли планировать беременность сейчас.

Разберёмся со степенями, тактикой и сроками планирования после лечения.

Что такое дисплазия

Дисплазия шейки матки (по современной номенклатуре — SIL, squamous intraepithelial lesion) — изменение эпителия шейки, при котором клетки начинают отличаться от нормальных, но ещё не являются раком.

Ключевые причины — длительная персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенных типов: 16, 18, 31, 33, 45 и других.

Современная классификация

LSIL — это «лёгкая степень», часто проходит сама. HSIL — «тяжёлая», обычно требует лечения.

ВПЧ — главный фактор

Что важно знать

• ВПЧ — самая распространённая половая инфекция; за жизнь его «получают» 80-90% сексуально активных людей
• В 80-90% случаев организм очищается от вируса самостоятельно за 1-2 года
• Дисплазию вызывает только длительная персистенция (более 1-2 лет) высокоонкогенных типов
• Вакцинация защищает от наиболее опасных типов, но не лечит уже существующее носительство

Высокоонкогенные типы

• 16, 18 — основная причина рака шейки матки (около 70%)
• 31, 33, 45, 52, 58 — также с высоким риском
• 6, 11 — вызывают кондиломы, низкий онкориск

Низкоонкогенные

• 6, 11 — кондиломы наружных половых органов
• В контексте дисплазии шейки роли почти не играют

Симптомы

Дисплазия бессимптомна в подавляющем большинстве случаев. Обнаруживается на скрининговом ПАП-тесте.

При запущенных формах могут быть:

• Контактные кровянистые выделения (после полового акта или осмотра)
• Атипичные межменструальные выделения

Эти симптомы — повод для немедленного обследования, а не «подождать пока пройдёт».

Диагностика

ПАП-тест (жидкостная цитология)

• Стандартный скрининг — раз в 3 года при отрицательном результате
• На фоне положительного ВПЧ — раз в год или по индивидуальному плану
• На сухой ПАП-тест в большинстве клиник уже не делают — жидкостная значительно точнее

Возможные результаты:

ВПЧ-тестирование

• Качественное (есть/нет) или с типированием (какие именно типы)
• Делается одновременно с ПАП-тестом — это ко-тест, золотой стандарт

Кольпоскопия

При изменениях в ПАП-тесте или положительном ВПЧ:

• Осмотр шейки под увеличением
• Уксусная проба — выявляет ацетобелый эпителий (зону изменений)
• Йодная проба — патологический эпителий не окрашивается
• При выраженных изменениях — прицельная биопсия

Биопсия

• При подозрении на HSIL по кольпоскопии
• Гистологическое подтверждение степени
• Решение об активной тактике принимается на основании биопсии, а не одного ПАП-теста

Тактика при планировании беременности

Сценарий А. Норма + отрицательный ВПЧ

• Планирование без ограничений
• ПАП-тест и ВПЧ-тест входят в стандартное обследование при подготовке

Сценарий Б. ВПЧ положительный, мазки в норме

• Планирование без ограничений
• Контроль ПАП-теста и ВПЧ через 6-12 месяцев
• Никакого специфического лечения ВПЧ-носительства нет — иммуномодуляторы и «противовирусные» с доказанной эффективностью при ВПЧ отсутствуют

Сценарий В. ASC-US, LSIL без подтверждённого CIN на биопсии

• Чаще наблюдение
• ПАП-тест + ВПЧ-тест через 6-12 месяцев
• Планирование беременности возможно
• При спонтанной регрессии — обычная тактика

Сценарий Г. CIN 1 (LSIL подтверждённый биопсией)

• Высокая вероятность спонтанной регрессии (до 60%)
• Наблюдение 12-24 месяца с контролем
• Беременность можно планировать, но с регулярным контролем шейки во время вынашивания

Сценарий Д. CIN 2-3 (HSIL)

• Активная тактика — конизация или петлевая электроэксцизия (LEEP, LLETZ)
• Планирование беременности откладывают до окончания лечения и подтверждения нормализации
• Стандартная пауза после операции — 6-12 месяцев

Сценарий Е. Карцинома in situ или подозрение на инвазию

• Расширенное обследование, консультация онкогинеколога
• Возможны органосохраняющие операции у молодых женщин (конизация, реже трахелэктомия)
• Решение о планировании беременности — индивидуальное, с учётом стадии

Лечение HSIL

Петлевая электроэксцизия (LEEP, LLETZ)

• Удаление зоны трансформации электропетлей
• Под местной анестезией, 10-15 минут
• Минимально травматично
• Образец сразу отправляется на гистологию

Конизация

• Удаление конусовидного фрагмента шейки
• Скальпельная (классическая) или лазерная
• Под общим или регионарным наркозом
• Применяется при глубоких поражениях, AGC, подозрении на инвазию

После лечения

• Контроль ПАП + ВПЧ через 6 месяцев
• Затем ежегодно минимум 5 лет
• Нормализация мазков и негативный ВПЧ — критерий «излечения»

Сроки планирования беременности после конизации

Стандартная схема:

Важно: пауза нужна не только для заживления раны, но и для подтверждения отсутствия рецидива по контрольным мазкам. Беременность на фоне неподтверждённой нормализации — рискованна.

Беременность после конизации

Основной риск — истмико-цервикальная недостаточность

После удаления части шейки её опорная функция снижается. Возможные последствия:

• Преждевременное укорочение шейки
• Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)
• Преждевременные роды
• Преждевременный разрыв плодных оболочек

Тактика наблюдения

• УЗИ длины шейки трансвагинально с 16-20 недель, далее каждые 2-4 недели до 28 недель
• При длине шейки менее 25 мм — обсуждение серкляжа (наложение шва) или акушерского пессария
• Профилактический серкляж — при двух и более потерях беременности или больших объёмах конизации в анамнезе
• Прогестерон вагинально — при укорочении шейки

Роды

• Естественные роды возможны в большинстве случаев
• Кесарево — только по акушерским показаниям, не «из-за конизации»
• Рубцовая деформация шейки — нечастое осложнение

Вакцинация против ВПЧ

Кому

• Идеально — до начала половой жизни (9-14 лет)
• Эффективна и в более старшем возрасте — до 45 лет
• При уже имеющейся инфекции защищает от типов, которыми ещё не заразились

Какие вакцины

• Гардасил-9 — против 9 типов (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)
• Церварикс — против 16, 18

Когда

• До беременности или после родов и ГВ
• Курс — 2-3 дозы за 6 месяцев в зависимости от возраста начала
• При наступлении беременности на фоне начатого курса — оставшиеся дозы откладывают

Что НЕ работает

• «Иммуномодуляторы и противовирусные для лечения ВПЧ» — нет доказательной базы; не входят в современные клинические рекомендации
• «Свечи и спринцевания при дисплазии» — не лечат изменения в эпителии
• «Подождём — само пройдёт» при HSIL — высок риск прогрессии до рака за 5-10 лет
• Игнорирование скрининга «потому что нет жалоб» — дисплазия бессимптомна
• Конизация всем подряд при LSIL — необоснованная травматизация шейки
• Планирование беременности при не пролеченном HSIL — рискованно для женщины

Что важно по образу жизни

• Не курить — курение в 2-3 раза повышает риск прогрессии дисплазии
• Барьерная контрацепция при новых партнёрах снижает риск инфицирования
• Витамин D в норме (50-70 нг/мл) — поддерживает иммунный ответ
• Без хронических стрессов и нарушения сна
• Своевременный скрининг — раз в 1-3 года в зависимости от ВПЧ-статуса

Итог

1. LSIL (CIN 1) — чаще наблюдение, беременность не противопоказана
2. HSIL (CIN 2-3) — активная тактика, планирование после лечения
3. После конизации — пауза 6-12 месяцев перед планированием
4. Контроль шейки во время беременности после конизации обязателен
5. Сам ВПЧ не лечат — лечат изменения в эпителии
6. Вакцинация — до беременности или после ГВ
7. Скрининг ПАП + ВПЧ раз в 1-3 года вне беременности

Сделайте ПАП-тест и ВПЧ-тест в рамках обследования при подготовке. Если есть изменения — кольпоскопия и при показаниях биопсия. Подробный план обследования смотрите в гиде «Подготовка к беременности: с чего начать».

Для более системного контекста — раздел о планировании беременности.

Запишитесь на консультацию, чтобы оценить состояние шейки матки и спланировать действия — наблюдение, лечение или сразу подготовку к беременности.