Нарушения менструального цикла: причины, обследование, влияние на зачатие

Сбои менструального цикла — самая частая жалоба, с которой женщины приходят к гинекологу при подготовке к беременности. И самая «многоликая»: за нарушением цикла могут стоять десятки разных причин, от стресса и недосыпа до серьёзных эндокринных заболеваний.

В этой статье — что считать нормой, какие виды нарушений бывают, какие причины искать и в каком порядке.

Норма менструального цикла

По современным критериям FIGO 2018:

Цикл считается с первого дня менструации до первого дня следующей.

Регулярность важнее точной длины: цикл 32 дня каждый месяц — нормально; цикл, скачущий с 24 до 40 дней — повод для обследования.

Виды нарушений

По длительности цикла

• Аменорея — отсутствие менструаций 3 цикла подряд (или 6 месяцев при ранее регулярном цикле)
• Олигоменорея — цикл более 38 дней
• Полименорея — цикл менее 24 дней

По объёму

• Гипоменорея — скудные менструации
• Меноррагия / гиперменорея — обильные или длительные менструации
• Метроррагия — ациклические маточные кровотечения
• Дисменорея — болезненные менструации

По характеру овуляции

• Овуляторный цикл — есть полноценная овуляция и адекватная лютеиновая фаза
• Ановуляторный цикл — без овуляции
• Цикл с НЛФ — недостаточностью лютеиновой фазы

Главные причины

Эндокринные

• СПКЯ (синдром поликистозных яичников) — самая частая причина олигоменореи у молодых женщин
• Гипотиреоз — повышенный ТТГ замедляет всё, в том числе цикл
• Гипертиреоз — реже, цикл укорачивается, менструации скудные
• Гиперпролактинемия — подавляет ФСГ и ЛГ, прекращает овуляцию
• Гиперандрогения надпочечникового генеза — неклассическая форма ВДКН (повышенный 17-ОН-прогестерон)
• Преждевременное истощение яичников — низкий АМГ, высокий ФСГ до 40 лет

Метаболические

• Инсулинорезистентность — часто сопутствует СПКЯ
• Ожирение — избыток эстрогенов из жировой ткани
• Низкий вес и дефицит энергии — функциональная гипоталамическая аменорея

Структурные

• Миома матки (особенно субмукозная) — обильные/длительные менструации
• Полипы эндометрия — межменструальные кровотечения
• Аденомиоз — болезненные обильные менструации
• Гиперплазия эндометрия — нерегулярные кровотечения
• Внутриматочные синехии — скудные менструации или их отсутствие после выскабливания

Психоэмоциональные и образ жизни

• Хронический стресс
• Резкая смена часовых поясов
• Чрезмерные физические нагрузки
• Жёсткие ограничения в питании
• Хроническое нарушение сна

Лекарственные и токсические

• КОК — после отмены восстановление до 3 месяцев в норме
• Антипсихотики — повышают пролактин
• Глюкокортикоиды — могут влиять на цикл
• Курение, алкоголь, наркотические вещества

Влияние на зачатие

Главный механизм — ановуляция

Нет овуляции — нет яйцеклетки — нет беременности. При нерегулярных циклах овуляция бывает, но реже:

• Цикл 28 дней — около 12-13 окон фертильности в год
• Цикл 45 дней — около 7-8 окон
• Цикл 60 и более дней — 5-6 окон или меньше

Качество эндометрия

• При гиперпролактинемии и гипотиреозе страдает рецептивность эндометрия
• При коротких циклах часто недостаточна лютеиновая фаза — эндометрий не успевает подготовиться

Качество яйцеклеток

• При СПКЯ — нарушено созревание ооцитов
• При преждевременном истощении — снижено качество и количество

Обследование: пошагово

Шаг 1. Базовая оценка

• Анамнез: характер цикла с менархе, изменения после нагрузок/стресса/диет, лекарства, семейная история
• Осмотр: ИМТ, признаки гиперандрогении (гирсутизм, акне), щитовидная железа, молочные железы (галакторея)
• Дневник цикла — за 3-6 месяцев

Шаг 2. Лабораторное обследование

Шаг 3. УЗИ органов малого таза

• На 5-9 ДЦ — оценка полости матки, эндометрия, яичников, AFC
• При подозрении на СПКЯ — особое внимание к количеству фолликулов и объёму яичников
• При обильных менструациях — исключить миому, полипы, аденомиоз
• Подробнее о подготовке — в нашей статье об УЗИ органов малого таза

Шаг 4. Дополнительные методы по показаниям

• МРТ гипофиза при значительно повышенном пролактине — исключить аденому
• Гистероскопия при подозрении на полипы или внутриматочные синехии
• МРТ малого таза при подозрении на эндометриоз или сложные образования
• Биопсия эндометрия при гиперплазии или ациклических кровотечениях

Тактика по основным сценариям

Сценарий А. Функциональная гипоталамическая аменорея

• ИМТ ниже 19-20, интенсивные нагрузки, ограничения в питании
• Лечение — устранение причины: восстановление веса, снижение нагрузок, нормализация питания
• Без устранения причины никакие лекарства устойчиво цикл не восстановят
• Восстановление — от 3 до 12 месяцев

Сценарий Б. Гипотиреоз

• ТТГ выше 2,5 мЕд/л при планировании беременности
• Лечение — левотироксин, доза подбирается по ТТГ
• Контроль ТТГ через 6-8 недель
• Цикл и фертильность восстанавливаются после нормализации функции

Сценарий В. Гиперпролактинемия

• Подтверждённое повышение пролактина (минимум 2 измерения, утром, вне стресса)
• При значительном повышении — МРТ гипофиза для исключения аденомы
• Лечение — каберголин или бромокриптин
• Цикл восстанавливается в течение 1-3 месяцев

Сценарий Г. СПКЯ

• Метаболическая коррекция: снижение веса при избытке (даже на 5-10% улучшает овуляцию), физическая активность, средиземноморский паттерн питания
• При инсулинорезистентности — метформин по показаниям
• Мио-инозитол и D-хиро-инозитол (соотношение 40:1) — есть данные о пользе при СПКЯ
• При сохранении ановуляции после метаболической коррекции — стимуляция овуляции (летрозол как первая линия)

Сценарий Д. Структурные причины

• Полипы — гистероскопическая полипэктомия
• Субмукозная миома — гистерорезектоскопия (см. статью о миоме и подготовке к беременности)
• Внутриматочные синехии — гистероскопический адгезиолизис

Сценарий Е. Преждевременное истощение яичников

• Низкий АМГ, высокий ФСГ до 40 лет
• Расширенное обследование — кариотип, премутация FMR1, аутоиммунные маркеры
• Тактика — индивидуально, чаще ВРТ с собственными ооцитами или донорскими
• Поддержка эстрогенами для здоровья костей и сосудов вне планирования

Образ жизни как фундамент

Регулярный цикл — это в большой степени отражение общего благополучия организма. Не получится его «починить» таблетками, если базовые опоры разрушены.

Базовые принципы при любых нарушениях цикла:

• Сон 7-9 часов в стабильном режиме
• Стабильный вес в рамках ИМТ 19-25
• Питание — три полноценных приёма пищи, достаточно белка (1,2-1,6 г/кг), сложных углеводов, жиров
• Физическая активность — умеренная, без изнурения; силовые 2-3 раза в неделю + кардио
• Витамин D 50-70 нг/мл, ферритин выше 40-60 нг/мл
• Снижение хронического стресса — режим, осознанные паузы, при необходимости работа с психологом

Что НЕ работает

• «Циклическая фитотерапия» для восстановления цикла — нет доказательной базы
• «Витекс / прутняк / боровая матка» как самостоятельная стратегия — недостаточно данных
• КОК «для восстановления цикла» — на фоне приёма цикл искусственный; после отмены проблема возвращается. КОК не лечат причину
• Стимуляция овуляции без обследования — частая ошибка, ведущая к неэффективному лечению
• «Подождать ещё цикл-другой» при аменорее — теряется время, особенно после 30 лет
• Самостоятельный приём метформина «для похудения и цикла» — без подтверждённой инсулинорезистентности

Когда обращаться к врачу

• Цикл регулярно длиннее 38 или короче 24 дней
• Аменорея 3 цикла подряд (после исключения беременности)
• Обильные менструации (более 80 мл, прокладка каждый час)
• Межменструальные кровотечения
• Сильные боли в дни менструации
• Не наступает беременность за 12 месяцев попыток (за 6 месяцев после 35 лет) при нерегулярном цикле — обследование начинать раньше

Итог

1. Норма цикла — 24-38 дней, регулярность важнее точной длины
2. Главное последствие нарушений — ановуляция и снижение фертильности
3. Обследование — базовые анализы + УЗИ, дальше по показаниям
4. СПКЯ, гипотиреоз, гиперпролактинемия — самые частые устранимые причины
5. Функциональная аменорея требует не таблеток, а изменений образа жизни
6. Стимуляция овуляции — после установления причины, не вместо
7. Образ жизни — фундамент любой коррекции цикла

Если ваш цикл нерегулярен и вы планируете беременность — начните с базового обследования: гормоны и УЗИ. Часто этого достаточно, чтобы понять причину и составить план. См. наш гид по подготовке к беременности.

Для более системного контекста — целевые значения гормонов на сайте врача.

Запишитесь на консультацию, чтобы вместе разобрать ваш цикл, нужные анализы и тактику восстановления.